Medicare Resources

Fidelis Dual Advantage Flex (HMO SNP) 017

Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Dual Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

Benefit Highlights (PDF)

Puntos clave de los beneficios (PDF)

Основные льготы (PDF)

福利亮點 (PDF)


Evidencia de cobertura

Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

Evidence of Coverage (PDF)

Evidencia de cobertura (PDF)

Границы страховой ответственности (PDF)

承保福利說明 (PDF)


Resumen de beneficios

Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

Summary of Benefits (PDF)

Resumen de beneficios (PDF)

Краткий обзор страховых выплат (PDF)

福利介紹 (PDF)


Listas de medicamentos cubiertos

Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


Reembolso de Flex

Formulario de reembolso de Flex/Servicios cubiertos/Transporte (PDF)

    Directrices para el formulario de reembolso de Flex (PDF)


    Información de beneficios para artículos de venta libre


    Normas de cobertura fuera de la red

    Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
    La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
    Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
    Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
    Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 
    Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) 002

    Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

    Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Dual Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

    Benefit Highlights (PDF)

    Puntos clave de los beneficios (PDF)

    Основные льготы (PDF)

    福利亮點 (PDF)


    Evidencia de cobertura

    Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

    Evidence of Coverage (PDF)

    Evidencia de cobertura (PDF)

    Границы страховой ответственности (PDF)

    承保福利說明 (PDF)


    Resumen de beneficios

    Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

    Summary of Benefits (PDF)

    Resumen de beneficios (PDF)

    Краткий обзор страховых выплат (PDF)

    福利介紹 (PDF)


    Listas de medicamentos cubiertos

    Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

    Lista de medicamentos adicionales 2018 (PDF)

    Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


    Información de beneficios para artículos de venta libre


    Normas de cobertura fuera de la red

    Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
    La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
    Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
    Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
    Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
    Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO POS) 003

    Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018
    Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Medicare Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

    Benefit Highlights (PDF)

    Puntos clave de los beneficios (PDF)

    Основные льготы (PDF)

    福利亮點  (PDF)


    Evidencia de cobertura
    Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

    Evidence of Coverage (PDF)

    Evidencia de cobertura (PDF)

    Границы страховой ответственности (Evidencia de cobertura) (PDF)

    承保福利說明 (PDF)


    Resumen de beneficios
    Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

    Summary of Benefits (PDF)

    Resumen de beneficios 2018 (PDF)

    Краткий обзор страховых выплат на 2018 год (PDF)

    2018年度福利介紹 (PDF)


    Listas de medicamentos cubiertos

    Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

    Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


    Reembolso de Flex

    Formulario de reembolso de Flex/Servicios cubiertos/Transporte (PDF)

      Directrices para el formulario de reembolso de Flex (PDF)


      Normas de cobertura fuera de la red:

      Según la opción Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés), usted puede recurrir a proveedores que no pertenecen al plan para obtener algunos servicios cubiertos (consulte la definición de Punto de Servicio en la Sección 2.4 de su Evidencia de cobertura). Sin embargo, sus costos de desembolso personal pueden ser mayores si recurre a proveedores que no pertenecen al plan (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2 de su Evidencia de cobertura). La excepción existe en casos de atención de emergencia que reciba de proveedores que no pertenecen al plan.

      Medicare exige que tengamos o dispongamos de suficientes proveedores para ofrecerle los servicios médicamente necesarios cubiertos por el plan al nivel de costo compartido dentro de la red. A esto se le conoce como nuestra “red” de proveedores. Cuando obtiene servicios de proveedores que no pertenecen al plan, se denominan servicios “fuera de la red”. 

      No necesita obtener una referencia médica cuando recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de obtener estos servicios, le convendría confirmar con nosotros que los servicios que va a recibir están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios. Si en una fecha posterior, determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podríamos negar la cobertura y usted será responsable de los costos. 

      Se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red. Su monto de costos compartidos para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red. 

      Los siguientes servicios no están cubiertos fuera de la red y usted será responsable de todos los costos si recibe estos servicios:

      • Atención intensiva como paciente hospitalizado
      • Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
      • Atención en un Centro de Enfermería Especializada
      • Médicos de atención primaria
      • Atención a domicilio
      • Radiografías
      • Medicamentos recetados de la Parte B
      • Equipo médico duradero y dispositivos protésicos
      • Diálisis
      • Servicios ambulatorios, que incluyen cirugía, radiografía, radiodiagnóstico para pacientes ambulatorios (por ejemplo, tomografías computarizadas (CT scan), tomografía de emisión de positrones (PET scan), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear) y radiología (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia)
      • Suministros para diabéticos

      Si necesita atención médica que, según las disposiciones de Medicare, debe estar cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proveerla, usted podrá recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Necesitará obtener una “autorización previa” de nosotros para recibir esta atención. En este caso, usted pagará lo mismo que habría pagado si hubiera recibido esta atención a través de un proveedor de la red.

      El plan cubre la atención de emergencia o la atención que se necesita con urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y para acceder a la definición de atención de emergencia o atención que se necesita con urgencia, consulte la Sección 3 de su Evidencia de cobertura.

      La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

      Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.

      Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

      Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


      Fidelis Medicare Advantage con prima $0 (HMO) 020 001, 020 002

      Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

      Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Medicare Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

      Para quienes residen en los siguientes condados: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga,  Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis,  Montgomery, Nassau,  Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Otsego, Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Wyoming y Yates:

      Benefit Highlights (PDF)

      Puntos clave de los beneficios (PDF)

      Основные льготы (PDF)

      福利亮點  (PDF)




      Evidencia de cobertura

      Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

      Para quienes residen en los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga,  Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis,  Montgomery, Nassau,  Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Otsego, Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Wyoming y Yates:

      Evidence of Coverage (PDF)

      Evidencia de cobertura (PDF)

      Границы страховой ответственности (PDF)

      承保福利說明 (PDF)


      Evidencia de cobertura para los condados de
      Dutchess, Putnam, Sullivan, Ulster y Orange 

      Evidence of Coverage  (PDF)

      Evidencia de cobertura (PDF)

      Границы страховой ответственности (PDF)

      承保福利說明 (PDF)


      Resumen de beneficios

      Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

      Para quienes residen en los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga,  Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis,  Montgomery, Nassau,  Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Otsego, Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Wyoming y Yates:

      Summary of Benefits (PDF)

      Resumen de beneficios 2018 (PDF)

      Краткий обзор страховых выплат на 2018 год (PDF)

      2018年度福利介紹 (PDF)


      Resumen de beneficios para los condados de
      Dutchess, Putnam, Sullivan, Ulster y Orange

      Summary of Benefits (PDF)

      Resumen de beneficios (PDF)

      Краткий обзор страховых выплат (PDF)

       福利介紹 (PDF)



      Listas de medicamentos cubiertos

      Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

      Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


      Normas de cobertura fuera de la red

      Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
      La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
      Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
      Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
      Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
      Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO POS) 001

      Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

      Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Medicare Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

      Benefit Highlights (PDF)

      Puntos clave de los beneficios (PDF)

      Основные льготы (PDF)

      福利亮點  (PDF)


      Evidencia de cobertura

      Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita.

      Evidence of Coverage (PDF)

      Evidencia de cobertura (PDF)

      Границы страховой ответственности (PDF)

      承保福利說明 (PDF)


      Resumen de beneficios

      Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

      Summary of Benefits (PDF)

      Resumen de beneficios 2018 (PDF)

      Краткий обзор страховых выплат на 2018 год (PDF)

      2018年度福利介紹年度福利介紹 (PDF)


      Normas de cobertura fuera de la red

      Según la opción Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés), usted puede recurrir a proveedores que no pertenecen al plan para obtener algunos servicios cubiertos (consulte la definición de Punto de Servicio en la Sección 2.4 de su Evidencia de cobertura). Sin embargo, sus costos de desembolso personal pueden ser mayores si recurre a proveedores que no pertenecen al plan (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2 de su Evidencia de cobertura). La excepción existe en casos de atención de emergencia que reciba de proveedores que no pertenecen al plan.
      Medicare exige que tengamos o dispongamos de suficientes proveedores para ofrecerle los servicios médicamente necesarios cubiertos por el plan al nivel de costo compartido dentro de la red. A esto se le conoce como nuestra “red” de proveedores. Cuando obtiene servicios de proveedores que no pertenecen al plan, se denominan servicios “fuera de la red”. 
      No necesita obtener una referencia médica cuando recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de obtener estos servicios, le convendría confirmar con nosotros que los servicios que va a recibir están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios. Si en una fecha posterior, determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podríamos negar la cobertura y usted será responsable de los costos.
      Se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red.  El monto del costo compartido que le corresponde a usted por estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red.
      Los siguientes servicios no están cubiertos fuera de la red y usted será responsable de todos los costos si recibe estos servicios:
      • Atención intensiva como paciente hospitalizado
      • Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
      • Atención en un Centro de Enfermería Especializada
      • Médicos de atención primaria
      • Atención a domicilio
      • Radiografías
      • Medicamentos recetados de la Parte B
      • Equipo médico duradero y dispositivos protésicos
      • Diálisis
      • Servicios ambulatorios, que incluyen cirugía, radiografía, radiodiagnóstico para pacientes ambulatorios (por ejemplo, tomografías computarizadas (CT scan), tomografía de emisión de positrones (PET scan), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear) y radiología (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia)
      • Suministros para diabéticos
      Si necesita atención médica que, según las disposiciones de Medicare, debe estar cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proveerla, usted podrá recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Necesitará obtener una “autorización previa” de nosotros para recibir esta atención. En este caso, usted pagará lo mismo que habría pagado si hubiera recibido esta atención a través de un proveedor de la red.
      El plan cubre la atención de emergencia o la atención que se necesita con urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y para acceder a la definición de atención de emergencia o atención que se necesita con urgencia, consulte la Sección 3 de su Evidencia de cobertura.
      La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
      Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
      Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
      Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.



      Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) 016

      Apelaciones y derechos a una audiencia imparcial - Entrada en vigencia el 1 de Mayo de 2018 (PDF)


      Evidencia de cobertura

      Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

      Evidence of Coverage (PDF)

      Evidencia de cobertura (PDF)

      Границы страховой ответственности (PDF)

      承保福利說明 (PDF)


      Resumen de beneficios

      Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable.

      Resumen de beneficios (PDF)


      Listas de medicamentos cubiertos

      Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

      Lista de medicamentos adicionales 2018 (PDF)

      Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)



      Normas de cobertura fuera de la red

      Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
      La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
      Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
      Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
      Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
      Fidelis Dual Advantage Flex (HMO SNP) 017

      Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

      Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Dual Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

      Benefit Highlights (PDF)

      Puntos clave de los beneficios (PDF)

      Основные льготы (PDF)

      福利亮點 (PDF)


      Evidencia de cobertura

      Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

      Evidence of Coverage (PDF)

      Evidencia de cobertura (PDF)

      Границы страховой ответственности (PDF)

      承保福利說明 (PDF)


      Resumen de beneficios

      Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

      Summary of Benefits (PDF)

      Resumen de beneficios (PDF)

      Краткий обзор страховых выплат (PDF)

      福利介紹 (PDF)


      Listas de medicamentos cubiertos

      Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

      Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


      Reembolso de Flex

      Formulario de reembolso de Flex/Servicios cubiertos/Transporte (PDF)

        Directrices para el formulario de reembolso de Flex (PDF)


        Información de beneficios para artículos de venta libre


        Normas de cobertura fuera de la red

        Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
        La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
        Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
        Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
        Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 
        Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) 002

        Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

        Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Dual Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

        Benefit Highlights (PDF)

        Puntos clave de los beneficios (PDF)

        Основные льготы (PDF)

        福利亮點 (PDF)


        Evidencia de cobertura

        Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

        Evidence of Coverage (PDF)

        Evidencia de cobertura (PDF)

        Границы страховой ответственности (PDF)

        承保福利說明 (PDF)


        Resumen de beneficios

        Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

        Summary of Benefits (PDF)

        Resumen de beneficios (PDF)

        Краткий обзор страховых выплат (PDF)

        福利介紹 (PDF)


        Listas de medicamentos cubiertos

        Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

        Lista de medicamentos adicionales 2018 (PDF)

        Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


        Información de beneficios para artículos de venta libre


        Normas de cobertura fuera de la red

        Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
        La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
        Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
        Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
        Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
        Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO POS) 003

        Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018
        Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Medicare Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

        Benefit Highlights (PDF)

        Puntos clave de los beneficios (PDF)

        Основные льготы (PDF)

        福利亮點  (PDF)


        Evidencia de cobertura
        Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

        Evidence of Coverage (PDF)

        Evidencia de cobertura (PDF)

        Границы страховой ответственности (Evidencia de cobertura) (PDF)

        承保福利說明 (PDF)


        Resumen de beneficios
        Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

        Summary of Benefits (PDF)

        Resumen de beneficios 2018 (PDF)

        Краткий обзор страховых выплат на 2018 год (PDF)

        2018年度福利介紹 (PDF)


        Listas de medicamentos cubiertos

        Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

        Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


        Reembolso de Flex

        Formulario de reembolso de Flex/Servicios cubiertos/Transporte (PDF)

          Directrices para el formulario de reembolso de Flex (PDF)


          Normas de cobertura fuera de la red:

          Según la opción Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés), usted puede recurrir a proveedores que no pertenecen al plan para obtener algunos servicios cubiertos (consulte la definición de Punto de Servicio en la Sección 2.4 de su Evidencia de cobertura). Sin embargo, sus costos de desembolso personal pueden ser mayores si recurre a proveedores que no pertenecen al plan (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2 de su Evidencia de cobertura). La excepción existe en casos de atención de emergencia que reciba de proveedores que no pertenecen al plan.

          Medicare exige que tengamos o dispongamos de suficientes proveedores para ofrecerle los servicios médicamente necesarios cubiertos por el plan al nivel de costo compartido dentro de la red. A esto se le conoce como nuestra “red” de proveedores. Cuando obtiene servicios de proveedores que no pertenecen al plan, se denominan servicios “fuera de la red”. 

          No necesita obtener una referencia médica cuando recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de obtener estos servicios, le convendría confirmar con nosotros que los servicios que va a recibir están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios. Si en una fecha posterior, determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podríamos negar la cobertura y usted será responsable de los costos. 

          Se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red. Su monto de costos compartidos para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red. 

          Los siguientes servicios no están cubiertos fuera de la red y usted será responsable de todos los costos si recibe estos servicios:

          • Atención intensiva como paciente hospitalizado
          • Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
          • Atención en un Centro de Enfermería Especializada
          • Médicos de atención primaria
          • Atención a domicilio
          • Radiografías
          • Medicamentos recetados de la Parte B
          • Equipo médico duradero y dispositivos protésicos
          • Diálisis
          • Servicios ambulatorios, que incluyen cirugía, radiografía, radiodiagnóstico para pacientes ambulatorios (por ejemplo, tomografías computarizadas (CT scan), tomografía de emisión de positrones (PET scan), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear) y radiología (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia)
          • Suministros para diabéticos

          Si necesita atención médica que, según las disposiciones de Medicare, debe estar cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proveerla, usted podrá recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Necesitará obtener una “autorización previa” de nosotros para recibir esta atención. En este caso, usted pagará lo mismo que habría pagado si hubiera recibido esta atención a través de un proveedor de la red.

          El plan cubre la atención de emergencia o la atención que se necesita con urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y para acceder a la definición de atención de emergencia o atención que se necesita con urgencia, consulte la Sección 3 de su Evidencia de cobertura.

          La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

          Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.

          Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

          Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


          Fidelis Medicare Advantage con prima $0 (HMO) 020 001, 020 002

          Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

          Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Medicare Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

          Para quienes residen en los siguientes condados: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga,  Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis,  Montgomery, Nassau,  Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Otsego, Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Wyoming y Yates:

          Benefit Highlights (PDF)

          Puntos clave de los beneficios (PDF)

          Основные льготы (PDF)

          福利亮點  (PDF)




          Evidencia de cobertura

          Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

          Para quienes residen en los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga,  Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis,  Montgomery, Nassau,  Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Otsego, Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Wyoming y Yates:

          Evidence of Coverage (PDF)

          Evidencia de cobertura (PDF)

          Границы страховой ответственности (PDF)

          承保福利說明 (PDF)


          Evidencia de cobertura para los condados de
          Dutchess, Putnam, Sullivan, Ulster y Orange 

          Evidence of Coverage  (PDF)

          Evidencia de cobertura (PDF)

          Границы страховой ответственности (PDF)

          承保福利說明 (PDF)


          Resumen de beneficios

          Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

          Para quienes residen en los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga,  Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis,  Montgomery, Nassau,  Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Otsego, Queens, Rensselaer, Richmond, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Wyoming y Yates:

          Summary of Benefits (PDF)

          Resumen de beneficios 2018 (PDF)

          Краткий обзор страховых выплат на 2018 год (PDF)

          2018年度福利介紹 (PDF)


          Resumen de beneficios para los condados de
          Dutchess, Putnam, Sullivan, Ulster y Orange

          Summary of Benefits (PDF)

          Resumen de beneficios (PDF)

          Краткий обзор страховых выплат (PDF)

           福利介紹 (PDF)



          Listas de medicamentos cubiertos

          Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

          Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)


          Normas de cobertura fuera de la red

          Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
          La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
          Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
          Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
          Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
          Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO POS) 001

          Tabla comparativa de los beneficios del programa de 2018

          Esta herramienta destaca los beneficios de nuestro programa Medicare Advantage de 2018 al utilizar una disposición en paralelo para que pueda seleccionar el programa que sea más adecuado para usted. 

          Benefit Highlights (PDF)

          Puntos clave de los beneficios (PDF)

          Основные льготы (PDF)

          福利亮點  (PDF)


          Evidencia de cobertura

          Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita.

          Evidence of Coverage (PDF)

          Evidencia de cobertura (PDF)

          Границы страховой ответственности (PDF)

          承保福利說明 (PDF)


          Resumen de beneficios

          Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable. 

          Summary of Benefits (PDF)

          Resumen de beneficios 2018 (PDF)

          Краткий обзор страховых выплат на 2018 год (PDF)

          2018年度福利介紹年度福利介紹 (PDF)


          Normas de cobertura fuera de la red

          Según la opción Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés), usted puede recurrir a proveedores que no pertenecen al plan para obtener algunos servicios cubiertos (consulte la definición de Punto de Servicio en la Sección 2.4 de su Evidencia de cobertura). Sin embargo, sus costos de desembolso personal pueden ser mayores si recurre a proveedores que no pertenecen al plan (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2 de su Evidencia de cobertura). La excepción existe en casos de atención de emergencia que reciba de proveedores que no pertenecen al plan.
          Medicare exige que tengamos o dispongamos de suficientes proveedores para ofrecerle los servicios médicamente necesarios cubiertos por el plan al nivel de costo compartido dentro de la red. A esto se le conoce como nuestra “red” de proveedores. Cuando obtiene servicios de proveedores que no pertenecen al plan, se denominan servicios “fuera de la red”. 
          No necesita obtener una referencia médica cuando recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de obtener estos servicios, le convendría confirmar con nosotros que los servicios que va a recibir están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios. Si en una fecha posterior, determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podríamos negar la cobertura y usted será responsable de los costos.
          Se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red.  El monto del costo compartido que le corresponde a usted por estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red.
          Los siguientes servicios no están cubiertos fuera de la red y usted será responsable de todos los costos si recibe estos servicios:
          • Atención intensiva como paciente hospitalizado
          • Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
          • Atención en un Centro de Enfermería Especializada
          • Médicos de atención primaria
          • Atención a domicilio
          • Radiografías
          • Medicamentos recetados de la Parte B
          • Equipo médico duradero y dispositivos protésicos
          • Diálisis
          • Servicios ambulatorios, que incluyen cirugía, radiografía, radiodiagnóstico para pacientes ambulatorios (por ejemplo, tomografías computarizadas (CT scan), tomografía de emisión de positrones (PET scan), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear) y radiología (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia)
          • Suministros para diabéticos
          Si necesita atención médica que, según las disposiciones de Medicare, debe estar cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proveerla, usted podrá recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Necesitará obtener una “autorización previa” de nosotros para recibir esta atención. En este caso, usted pagará lo mismo que habría pagado si hubiera recibido esta atención a través de un proveedor de la red.
          El plan cubre la atención de emergencia o la atención que se necesita con urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y para acceder a la definición de atención de emergencia o atención que se necesita con urgencia, consulte la Sección 3 de su Evidencia de cobertura.
          La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
          Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
          Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
          Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.



          Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) 016

          Apelaciones y derechos a una audiencia imparcial - Entrada en vigencia el 1 de Mayo de 2018 (PDF)


          Evidencia de cobertura

          Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare del 1.° de Enero al 31 de Diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. 

          Evidence of Coverage (PDF)

          Evidencia de cobertura (PDF)

          Границы страховой ответственности (PDF)

          承保福利說明 (PDF)


          Resumen de beneficios

          Puede utilizar el presente documento para comparar los programas de Fidelis Care y el Programa Original Medicare. Los cuadros de este folleto enumeran beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que se encuentra cubierto por nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el programa Original Medicare, pero también ofrecemos beneficios adicionales para ayudarle a mantenerse saludable.

          Resumen de beneficios (PDF)


          Listas de medicamentos cubiertos

          Lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)

          Lista de medicamentos adicionales 2018 (PDF)

          Cambios en la lista de medicamentos cubiertos 2018 (PDF)



          Normas de cobertura fuera de la red

          Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para obtener su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los cuales Fidelis Care autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. 
          La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
          Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
          Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
          Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número 1-800-247-1447 (TTY: 711). Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

          Beneficios agotados

          Fidelis Care ofrece servicios de administración de casos a miembros por vía telefónica. Nuestros administradores de casos pueden dar apoyo y asistencia para identificar alternativas y recursos cuando se han agotado los beneficios. Los administradores de casos son profesionales de la salud disponibles para ayudarlo a controlar su salud, aprender más sobre su salud y sus condiciones, coordinar la atención con proveedores y recibir los servicios necesarios. Para recibir más información, por favor llame a Servicios Clínicos de Fidelis Care al 1-800-247-1441.

          Su información de salud está protegida

          La Norma de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) establece los estándares nacionales para proteger los historiales médicos de las personas y otra información de salud personal. La Norma de Privacidad se aplica a todas las formas de su información de salud protegida, tanto de manera electrónica, escrita u oral. 

          La Norma de Seguridad de la HIPAA protege la información de salud en formato electrónico y requiere que los proveedores y otras personas cubiertas bajo la HIPAA garanticen que la información electrónica de salud protegida está segura. 

          Para obtener más información sobre la HIPAA y sus derechos de privacidad, visite el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.  Hacer clic en este vínculo le hará salir del sitio web de Fidelis Care.


           

          Additional Information

          Llame a Servicio de Atención al Miembro al 1-800-247-1447 (TTY: 711).

          El Servicio de Atención al Miembro está disponible los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de Octubre al 31 de Marzo.  Del 1 de Abril al 30 de Septiembre, el Servicio de Atención al Miembro está disponible de lunes a viernes. 

          Fidelis Legacy Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación del contrato.
          Fidelis Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y un contrato del programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación del contrato.

          Texto en varios idiomas (PDF)

          Aviso de no discriminación (PDF)

          Política de privacidad (PDF)

          Se realizó la actualización programada (9/23/17)

          H3328_FC 18065_M

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