Explicación de términos del seguro
Affordable Care Act (Ley de Atención Médica Asequible): La ley de atención médica de 2010 tiene el propósito de aumentar el acceso a la cobertura médica para los estadounidenses e introduce nuevas protecciones para las personas que tienen seguro médico.
Affordable Care Advisor: Aplicación web en el sitio web de Fidelis Care que permite a los miembros potenciales determinar la cobertura que necesitan, así como la asequibilidad de la cobertura.
Autorización (preautorización o autorización previa): La aprobación de la atención, tal como una hospitalización. Es posible que se requiera antes del ingreso de un paciente o antes de ser atendido por (o del reembolso a) proveedores por determinados servicios.
Atención médica conductual: Servicios de salud mental, entre ellos, servicios por el abuso de drogas y alcohol.
Reclamación: Un aviso a la compañía de seguros acerca de que una persona recibió atención cubierta por un plan de salud. Una reclamación también puede ser una solicitud de pago.
Coseguro: Monto que se le puede requerir a un miembro que pague como su parte del costo de los servicios o medicamentos recetados. El coseguro normalmente es un porcentaje; por ejemplo, 10 por ciento. A menudo, el coseguro comienza DESPUÉS de que se ha alcanzado el deducible del plan.
Copago: Un copago es una tarifa que una persona paga por servicios médicos que no se aplican para el deducible.
Deducible: Una parte de los gastos cubiertos que una persona asegurada debe pagar antes de que el plan médico pague por los beneficios. Por lo general, los deducibles se basan en un año calendario.
Dependiente: Una persona que recibe el seguro médico a través de un cónyuge, padre/madre u otro familiar.
Elegibilidad doble: Una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid.
Afiliado: Una persona que es miembro de un plan de salud.
Beneficios esenciales de salud: Un conjunto de beneficios estándar cubiertos a través de los Planes de Salud Calificados de NY State of Health.
Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés): Un formulario o documento enviado por el plan de salud al miembro después de que se ha brindado un servicio y de que se ha pagado una reclamación al proveedor. No es una factura.
Lista de medicamentos cubiertos/Lista de medicamentos recetados cubiertos: Una lista de medicamentos recetados (tanto genéricos como de marca) cubiertos por un plan de salud.
Período de gracia: Un número de días establecido después de la fecha de vencimiento del pago de la prima durante el cual puede que no se cancele la cobertura y durante el cual se puede hacer el pago de la prima.
Queja: El proceso mediante el cual una persona puede presentar reclamos e intentar obtener soluciones.
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés): Un sistema prepago integral de atención médica que hace hincapié en la prevención, en la detección temprana de enfermedades y en la continuidad de la atención. A menudo, se usa como sinónimo de “plan de atención administrada”.
Medicaid Managed Care (MMC): Ofrece a muchos neoyorquinos la posibilidad de elegir un plan de salud de Medicaid. Los planes de atención administrada se centran en la atención médica preventiva y ofrecen a los afiliados un hogar médico para ellos mismos y su familia.
NY State of Health,El Mercado Oficial de Planes de Salud: Una manera para que las personas compren, comparen y se inscriban en la cobertura de salud. Es el único lugar donde las personas pueden recibir ayuda financiera para reducir los costos de la cobertura.
Inscripción abierta: Un período de tiempo específico en el cual las personas pueden cambiar su cobertura de seguro médico. Por lo general, la inscripción abierta tiene lugar una vez al año.
Costos de desembolso personal: Los gastos de atención médica que no son reembolsados por la compañía de seguro médico. Los costos de desembolso personal comunes incluyen el deducible, copagos y coseguros.
Monto máximo de desembolso personal: El monto máximo que tendrá que pagar mediante un desembolso personal por los servicios de atención médica en un año determinado. El monto máximo de desembolso personal puede variar en función del plan. Los costos de deducibles, copagos y coseguros se contabilizan para el monto máximo de desembolso personal.
Prima: El dinero que se paga a una compañía de seguros por la cobertura.
Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): Un profesional de atención médica que coordina la mayor parte de la atención médica de un paciente. Algunos planes de salud requieren que tenga un PCP; otros, no.
Autorización previa:Es la aprobación anticipada para recibir ciertos servicios médicos o medicamentos que pueden o no estar en la lista de medicamentos del plan.